LogIn เข้าสู่ระบบ

Username
Password

ขอรับ username / password โปรดระบุ
ชื่อ-นามสกุล รหัสหน่วยบริการ
เลขบัตรประชาชน

ได้ที่ e-mail : กัญจนา รัตนะ kanchana.r@nhso.go.th


ความรู้เรื่องโรคไตวาย
การบริหารกองทุนโรคไตวาย
Monitor & Evaluation
LINK ตัวชีวัด HDC
LINK
 
 

นายแพทย์อุดม อรุณรุ่งศรี Dr.Udom Arunrungsree
ผู้อำนวยการแผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคไตวาย
โทรศัพท์ 084-751-2459
E-mail :
udom.a@nhso.go.th

Visitor 00049
การอุทธรณ์การจ่ายชดเชยค่าบริการบำบัดทดแทนไตฯ ปี 2560


1. ความหมาย

        การอุทธรณ์การจ่ายชดเชย  เป็นการขอให้ สปสช.พิจารณาทบทวนการจ่ายชดเชยค่าบริการที่สปสช. ได้ตรวจสอบข้อมูล การจ่ายและทำการโอนเงินให้แล้ว และทางหน่วยบริการไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณาการจ่ายชดเชยค่าบริการ นั้น
        การอุทธรณ์การจ่ายชดเชยค่าบริการจะเกิดขึ้นได้ หลังจากหน่วยบริการได้ทราบผลการจ่ายชดเชยค่าบริการ ในแต่ละงวดแล้ว  และ มีความเห็นแย้งกับผลการจ่ายชดเชย ทั้งกรณีไม่ได้รับการชดเชย  ได้รับการชดเชยไม่ครบ  หรือไม่ตรง กับที่ขอเบิก  ( กรณีที่ยังไม่ถึงรอบการพิจารณา หรือยังไม่ได้รับการตรวจสอบ จึงไม่ใช่การขออุทธรณ์)

 2. วิธีการขออุทธรณ์

        2.1 ค่าบริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
        ให้หน่วยบริการทำหนังสือ เรื่องการขออุทธรณ์ค่าใช้จ่ายโดยระบุสาเหตุ และลงนามโดยผู้บริหารหน่วยบริการ  พร้อมกับแนบหลักฐานประกอบ ได้แก่
                2.1.1 รายงานการจ่ายเงินจาก สปสช. จาก www. nhso.go.th / acc
                2.1.2 สำเนาการบันทึกข้อมูล Follow up ในโปรแกรม DMIS_CAPD

        2.2 ค่าบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis :HD)
         2.2.1 ให้หน่วยบริการบันทึกขอแก้ไขข้อมูล พร้อมทั้งแนบหลักฐานประกอบการขออุทธรณ์ ในโปรแกรม HDepac ของสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) รายละเอียดดังคู่มือการใช้งานโปรแกรม HDepac
(Download ที่ http//cs3.chi.or.th/hdepac)

        2.3 ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin)                      
                2.3.1 กรณีผู้ป่วย HD ให้ใช้วิธีการเช่นเดียวกับการอุทธรณ์ค่าบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในข้อ 2.2
                2.3.2 กรณีผู้ป่วย CAPD ให้ทำหนังสือขออุทธรณ์ ลงนามโดยผู้บริหารพร้อมแนบเอกสาร ได้แก่
                  1) รายงานการจ่ายชดเชยยา Erythropoietin (EUR) จากโปรแกรม DMIS_CAPD
                  2) รายงานการเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจาก www.nhso.go.th/acc
                  3) บันทึก ผลการตรวจความเข้มข้นของเลือด (Hematrocrit)
                

        2.4 ค่าบริการปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation)
                2.4.1 หน่วยบริการที่ได้ให้บริการนอกเหนือจากแนวทางปฏิบัติที่กำหนดใน Protocol สามารถส่งหลักฐาน มาขออุทธรณ์ได้ที่่สำนักงานหลักประกันสุขภาพได้ คือ
                  1) หนังสือขออุทธรณ์ พร้อมสำเนาเวชระเบียนฉบับสมบูรณ์

                  2) รายงานการจ่ายเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจาก www.nhso.go.th/acc

        2.5 ค่ายากดภูมิคุ้มกัน ให้ทำหนังสือขออุทธรณ์ พร้อมแนบเอกสาร ได้แก่
                2.5.1 รายงานการจ่ายเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจาก www.nhso.go.th/acc

                2.5.2 สำเนาการบันทึกข้อมูลในโปรแกรม DMIS_KTI


 3. เงื่อนไขและระยะเวลาการอุทธรณ์

          3.1 การอุทธรณ์การจ่ายชดเชยต้องดำเนินการภายใน 30 วันหลังรับรายงานการโอนเงินทาง www.nhso.go.th/acc
สำหรับการอุทธรณ์ยา Erythropoietin ต้องดำเนินากรภายใน 30 วันหลังรับรายงานสรุปยอดรวมการใช้ยา (EUR) การอุทธรณ์จะสิ้นสุด ภายใน 360 วันนับจากวันที่ให้บริการ เช่น ผู้ป่วยที่ให้บริการในเดือนตุลาคม 2559 จะปิดรับการอุทธรณ์ใน 30 ตุลาคม 2560 หากหลังจากที่กำหนดแล้ว ถือว่าหน่วยบริการไม่ประสงค์จะอุทธรณ์

          
3.2 กรณีผู้ป่วย HD (ค่าบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และยา Erythropoietin) หน่วยบริการจัดทำหนังสือแจ้งการขออุทธรณ์ พร้อมแนบหลักฐนประกอบให้ครบถ้วนให้ส่งข้อมูลผ่านโปรแกรม HDePAC เท่านั้น
          3.3 การตัดรอบการรับข้อมูลอุทธรณ์เพื่อนำมาตรวจสอบและพิจารณาจ่าย จะดำเนินการทุก 3 เดือน
          3.4 กรณีอุทธรณ์ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) จะพิจารณาจากข้อมูลที่หน่วยบริการ /สถานบริการบันทึกในโปรแกรมของ สกส. และมีผลการตอบรับเป็นปฏิเสธการชดเชย เท่านั้น กรณีไม่มีข้อมูลจาก สกส. จะไม่พิจารณา
          3.5 หน่วยบริการสามารถตรวจสอบข้อมูลการโอนเงิน ได้ทาง Website พร้อมกับงวดการจ่ายชดเชยปกติทาง www.nhso.go.th/acc

----------------------------
 คู่มือบริหารงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2560 การบริหารงบบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
-----------------------
-----

 

 

 


   
CopyRight © National Health Security Office
webmaster : กัญจนา รัตนะ e-mail :: kanchana.r@nhso.go.th