ความรู้ในการบริหารโครงการ CAPD
การสนับสนุนยา Eythropoietin


1. หลักการและเหตุผล

     เพื่อให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ได้รับบริการทดแทนไตที่มีคุณภาพ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงกำหนดให้การสนับสนุน ยา Erythropoietin ซึ่งเป็นยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ที่มีความจำเป็นต่อการรักษาพยาบาล


2. แนวทางการพัฒนาระบบบริการทดแทนไต


     
2.1. ให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิรับบริการล้างไตทางช่องท้อง CAPD และฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม  HD มีสิทธิได้รับยาตามความจำเป็น และข้อบ่งชี้ทางการแพทย์รวมทั้งราคาของยาแต่ละชื่อยา  ตามตาราง ดังนี้

ชื่อยา
ขนาด
( ยูนิต )
ระดับ  Hct <= 30%
เบิกได้ตามจริงและไม่เกิน
ระดับ  Hct > 30 - 36%
เบิกได้ตามจริงและไม่เกิน
  Erypo ( Eprex )
4,000
6  ครั้งต่อเดือน
4  ครั้งต่อเดือน
  Hypercrit  ( Hemax )
4,000
8  ครั้งต่อเดือน
4  ครั้งต่อเดือน
  Espogen
4,000
8   ครั้งต่อเดือน
4   ครั้งต่อเดือน
  Epokine
4,000
8   ครั้งต่อเดือน
4   ครั้งต่อเดือน
  Eporon
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5  ครั้งต่อเดือน
  Erytrogen
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5   ครั้งต่อเดือน
  Epoetin
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5   ครั้งต่อเดือน
  Renogen
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5   ครั้งต่อเดือน
  Epiao
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5   ครั้งต่อเดือน
  Biogetin
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5   ครั้งต่อเดือน
  Gpo etin
4,000
10  ครั้งต่อเดือน
5   ครั้งต่อเดือน

     2.2. ให้หน่วยบริการ สถานบริการที่ให้ร่วมให้บริการ CAPD และ HD มีสิทธิเบิกยา Erythropoietin ที่ใช้บริการผู้ป่วยตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด ผ่านระบบ VMI ขององค์การเภสัชกรรม และเบิกค่าบริหารจัดการ ค่าบริการอื่นๆ และการส่งข้อมูลการใช้ยา ดังกล่าวในอัตรา 50 บาทต่อ การใช้ยา 1 ครั้ง และรวมทั้งเดือนไม่เกิน 200 บาทต่อผู้ป่วยที่ต้องให้ยา 1 คน โดยเบิกยาและส่งข้อมูล ผ่านระบบตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดทุกเดือน
     2.3. หน่วยบริการ สถานบริการที่ให้ยา Erythropoietin ชื่อยาใดชื่อยาหนึ่งควรให้ติดต่อกันอย่างน้อย 1 ปียกเว้นมีความจำเป็นทางการแพทย์ก็ให้เปลี่ยนเป็นชื่อยาอื่นได้ โดยให้หน่วยบริการ/สถานบริการทำหนังสือชี้แจงเหตุผลในการเปลี่ยนยา ให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทราบ รวมทั้งต้องติดตามระดับ Hct ทุก 4-8 สัปดาห์ ต่อครั้งเพื่อเป็นข้อมูลประกอบการให้ยาผู้ป่วย
     2.4. การให้ยา Erythropoietin ต้องให้โดยบุคลากรทางการแพทย์ ของหน่วยบริการ หรือสถานบริการโดยตรง หรืออาจให้ที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่เป็นเครือข่าย ที่อยู่ใกล้บ้าน โดยไม่ให้ผู้ป่วยนำยาไปฉีดเองที่บ้าน

3. หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการจ่ายชดเชย

     3.1 ผู้ที่มีสิทธิรับยา เป็นผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ในระบบหลักสุขภาพถ้วนหน้า  ที่มีสิทธิล้างไตทางช่องท้อง CAPD  และฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม HD
     3.2 สปสช.จะจ่ายชดเชยยา ให้ หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ CAPD และหน่วยบริการ/สถานบริการ ที่มีสัญญาให้บริการ HD แบบระยะยาว (2.1)  เท่านั้น สถานบริการที่ทำสัญญาให้บริการ HD แบบระยะสั้น (2.2) ไม่สามารถเบิกยาได้
     3.3  หน่วยบริการ /สถานบริการ ที่ให้ยาแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย มีสิทธิเบิกยาได้ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
     3.4 การประมวลข้อมูลเพื่อชดเชยยา Erythropoietin  จะดูจากผล Hct ขนาดยา และ ชื่อยาที่ใช้กับผู้ป่วย  รายละเอียดการคำนวณจำนวนยาทั้งสำหรับหน่วยบริการ CAPD และ หน่วยบริการ/สถานบริการ HD จะใช้วิธีการคำนวนแบบเดียวกัน  
     3.5 การประมวลข้อมูลเพื่อชดเชยค่าบริหารจัดการยา  จะคำนวนตามการใช้ยา รายละเอียดการคำนวณ ทั้งสำหรับหน่วยบริการ CAPD และ หน่วยบริการ/สถานบริการ HD จะใช้วิธีการคำนวณแบบเดียวกัน 
     3.6 ค่า Hematocrict (Hct)  ที่ใช้ในเป็นเกณฑ์คือค่า Hct ต่ำสุดของเดือนในกรณีที่หน่วยบริการไม่ได้ตรวจในครั้งใด ก็จะใช้ค่า Hct ที่หน่วยบริการนั้นตรวจให้แก่ผู้ป่วยในครั้งก่อนแต่ไม่เกิน 28 วันแทน

     3.7  รอบบัญชีที่ใช้ในการคำนวณคือ 1 เดือน นับตั้งแต่วันที่ 1 ถึงวันสิ้นเดือนของแต่ละเดือน สปสช.จะชดเชยยาให้แก่หน่วยบริการ /สถานบริการ ผ่านระบบ VMI ขององค์การเภสัชกรรมเดือนละ 1 ครั้ง

4. วิธีปฏิบัติในการขอรับการสนับสนุน และชดเชยค่าใช้จ่ายในการบริการ

     4.1  การบันทึกข้อมูลการให้ยา Erythropoietin และค่าบริหารจัดการยา
                4.1.1 หน่วยบริการ CAPD

  • บันทึกข้อมูลการให้ยา Erythropoietin ในโปรแกรม DMIS_CAPD  โดยบันทึกข้อมูลหลังจากให้บริการแก่ผู้ป่วยทุกเดือน      และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะตัดข้อมูลการบริการของเดือนที่ผ่านมา ในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป
  • สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะประมวลข้อมูลและคำนวณเพื่อชดเชยยา Erythropoietin  และส่งข้อมูลให้องค์การเภสัชกรรมเพื่อจัดส่งยาให้หน่วยบริการผ่านระบบ VMI   ซึ่งยาจะส่งถึงหน่วยบริการหลังจากตัดข้อมูลประมาณ  7  วันทำการ   
  • สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  การประมวลและคำนวนค่าบริหารจัดการยา  เพื่อจ่ายชดเชยให้แก่หน่วยบริการ ทุกสิ้นเดือน
  • หน่วยบริการสามารถตรวจสอบข้อมูลการได้รับชดเชยยา  หรือErythropoietin usage report  ( EUR ) ได้ที่  Web site   DMIS_CAPD

                4.1.2 หน่วยบริการ /สถานบริการ HD 

  • บันทึกข้อมูลการให้ยา Erythropoietin  ในโปรแกรมล้างไต ที่พัฒนาโดย สำนักงานกลางสารสนเทศ บริการสุขภาพ ( สกส.)
  • หน่วยบริการ สถานบริการ ส่งข้อมูลการรักษาได้ทุกวัน  สกส.จะมีการตรวจสอบข้อมูล  และส่งเอกสารตอบกลับรายวัน (EUR)ให้หน่วยบริการ/สถานบริการรับทราบในวันทำการถัดไป
  • สกส. จะตัดข้อมูลการบริการของรอบเดือนที่ผ่านในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป   และจะประมวลผลและส่งข้อมูลยา ให้แก่องค์การเภสัชกรรม เพื่อส่งยาให้หน่วยบริการ /สถานบริการผ่านระบบ VMI ซึ่งยาจะส่งถึงหน่วยบริการหลังจากตัดข้อมูลประมาณ  7  วันทำการ   
  • สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติการประมวลและคำนวนค่าบริหารจัดการยา  เพื่อจ่ายชดเชยให้แก่หน่วยบริการ ทุกสิ้นเดือน
  • สกส.จะส่งรายงานสรุปยอดรวมการให้ยา  Erythropoietin  ( EUR )  พร้อม ค่า  บริหารจัดการยา ให้หน่วยบริการ  เดือนละ 1 ครั้ง  

               
     4.2  การกำหนดรอบข้อมูล และการออกรายงาน
          4.2.1.  การชดเชยยา Erythropoietin   แก่หน่วยบริการ / สถานบริการ  องค์การเภสัชกรรมจะดำเนินการจัดส่งยาผ่านระบบ VMI   หลังได้รับข้อมูลจาก สกส.และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ    โดยหน่วยบริการ /สถานบริการจะได้รับยา ภายใน 7 วันทำการหลังตัดข้อมูล
          4.2.2.  การชดเชยค่าบริหารจัดการยา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติออกรายงานขออนุมัติจ่ายชดเชย  เดือนละ  1 ครั้ง

     4.3  การอุทธรณ์หลังการจ่าย
กรณีที่หน่วยบริการ เห็นว่าการจ่ายชดเชยของ สปสช.ไม่ถูกต้องตามแนวทางการจ่ายชดเชยดังกล่าวนี้  สามารถอุทธรณ์ มายังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้  ภายใน  30  วันหลังรับรายงานการจ่ายเงิน                   
                                 
หมายเหตุ    รายละเอียดการสนับสนุนต่างๆ  เป็นไปตาม
                 1. ประกาศสปสช.เรื่องการให้ยา Erythropoietin แก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
                 2. แนวทางการสนับสนุนยา Erythropoietin สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่รับบริการทดแทนไต ด้วยการล้างไตผ่านทางช่องท้อง (CAPD) และ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD)
                 3. การคำนวณยา Erythropoietin

-----------------------
 Download
-----------------------


   
CopyRight © National Health Security Office
webmaster : กัญจนา รัตนะ e-mail :: kanchana.r@nhso.go.th