ความรู้ในการบริหารโครงการ CAPD

 

บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง
(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) ปี 2561

-------                                            

แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขงบบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

1. ขอบเขตบริการ

งบประมาณเพื่อการบริการบำบัดทดแทนไตเป็นค่าใช้จ่ายชดเชยบริการให้กับหน่วยบริการสำหรับผู้ป่วย ไตวายเรื้อรัง สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครอบคลุมค่าบริการ ค่ายา และบริการที่เกี่ยวข้องในการล้าง ไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการปลูกถ่ายไตสำหรับผู้ป่วยไตวาย เรื้อรัง การบริหารเป็นภาพรวมระดับประเทศ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการทดแทนไต จ่ายตามปริมาณงานที่ เรียกเก็บภายหลังการให้บริการ เป็นไปตามมาตรการหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไขและอัตราที่สำนักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กำหนด และตามข้อมูลที่ส่งมาในปีงบประมาณ ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่าย ดังนี้
1. การบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (CAPD) ครอบคลุมค่าใช้จ่ายการบริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง การผ่าตัดวางสายล้างช่องท้อง การนัดและดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการสนับสนุนน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง พร้อมอุปกรณ์ การให้ยาพื้นฐาน ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ตามแนวเวชปฏิบัติ ที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยกำหนด
2. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายรายเก่าที่รับบริการ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมก่อนวันที่ 1 ตุลาคม 2551 และไม่ประสงค์จะเปลี่ยนมารับบริการล้างไตผ่านทาง ช่องท้อง และการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามเงื่อนไขสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายรายใหม่ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2551 ที่ไม่สามารถใช้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง โดยครอบคลุมค่าใช้จ่ายฟอก เลือดด้วยเครื่องไตเทียม ค่าการเตรียมเส้นเลือดการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
รวมถึงการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะฟอกเลือดตามแนวเวชปฏิบัติที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย กำหนด
3. การให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงสำหรับผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมรายใหม่ ที่รับ บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2551 เป็นต้นไป และไม่ประสงค์จะรับบริการล้างไต ผ่านทางช่องท้อง
4. การปลูกถ่ายไต ครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้บริจาคไตและผู้รับบริจาคโดยเป็นค่าเตรียม การ ผู้บริจาค ค่าเตรียมการผู้รับบริจาค ค่าผ่าตัดผู้บริจาคและผู้รับบริจาคค่าบริการกรณีมีภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและการติดตามผลภายหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายไต ตามแนวทางเวชปฏิบัติที่
สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยกำหนด

2. เงื่อนไขและการจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

2.1 บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD)
....หน่วยบริการที่เข้าร่วมให้บริการ CAPD จะได้รับการสนับสนุนการชดเชยบริการ โดยมีรายละเอียด ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวปฏิบัติการให้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่าง ต่อเนื่อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) พ.ศ. 2560 (รายละเอียดตามหนังสือ รวบรวม กฏ ระเบียบ ข้อบังคับฯ)

....
2.1.1 การสนับสนุนน้ำยาและเวชภัณฑ์

....(1) การสนับสนุนน้ำยา CAPD
....สนับสนุนให้แก่ผู้ป่วย โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือองค์การ เภสัชกรรมหรือหน่วยงานของรัฐอื่นๆ ที่ได้รับมอบหมายจะเป็นผู้จัดส่งให้หน่วยบริการ หรือส่งให้ผู้ป่วยโดยตรง (ตามที่หน่วยบริการระบุ) หน่วยบริการสามารถสั่งน้ำยาา CAPD ผ่านโปรแกรม DMIS_CAPD หรือโปรแกรม อื่นที่ สปสช. กำหนดให้แก่ผู้ป่วยได้ ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ คนละไม่เกิน 4 ถุงต่อวัน กรณีที่มีความจำเป็น ต้องใช้น้ำยา CAPD เกินกว่า 4 ถุงต่อวัน ให้หน่วยบริการแจ้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพเขต (สปสช.เขต)
เพื่อพิจารณาสนับสนุนเพิ่มเป็นรายกรณีไป
....ทั้งนี้ การสนับสนุนน้ำยา CAPD อาจปรับเปลี่ยนเป็นการจ่ายชดเชยเป็นเงินให้กับหน่วย บริการตามอัตราที่ สปสช. กำหนด
....(2) การสนับสนุนยา Erythropoietin
....สนับสนุนให้แก่ผู้ป่วย โดยใชหลักเกณฑ์ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องแนวทางปฏิบัติการสนับสนุนและให้ยา Erythropoietin แก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย พ.ศ. 2560
....ทั้งนี้ การสนับสนุนยา Erythropoietinอาจปรับเปลี่ยนเป็นการจ่ายชดเชยเป็นเงินให้กับ หน่วยบริการตามอัตราที่ สปสช. กำหนด
....(3) การสนับสนุนสาย Tenckhoff catheter
....สนับสนุนให้แก่ผู้ป่วย โดยหน่วยบริการสามารถสั่งผ่านโปรแกรม DMIS_CAPD หรือโปรแกรม อื่นที่ สปสช. กำหนด เพื่อใช้กับผู้ป่วยรายใหม่และรายที่มีความจำเป็นต้องเปลี่ยนไม่เกิน 1 สายต่อผู้ป่วย 1 ราย ต่อปี กรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้ Tenckhoff catheter เกิน 1 สายต่อผู้ป่วย 1 รายต่อปี ให้หน่วยบริการแจ้ง สปสช.เขต เพื่อพิจารณาสนับสนุนเพิ่มเป็นรายกรณีไป
....ทั้งนี้ การสนับสนุนสาย Tenckhoff catheter อาจปรับเปลี่ยนเป็นการจ่ายชดเชยเป็นเงิน ให้กับหน่วยบริการตามอัตราที่ สปสช. กำหนด

....2.1.2 การสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการให้บริการ
....จ่ายชดเชยค่าบริการให้แก่หน่วยบริการแบบเหมาจ่ายเพิ่มเติม (On top) ในอัตรา 2,500 บาทต่อผู้ป่วย 1 รายต่อเดือน โดยครอบคลุมบริการดังต่อไปนี้
....1) การประเมินสภาพร่างกายผู้ป่วย การตรวจคัดกรอง การให้คำปรึกษา รวมทั้งค่าบริการ ติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย CAPD
....2) การวางสาย Tenckhoff catheter
....3) ค่าตรวจเลือด หรือการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานเกี่ยวข้องกับการล้างไต ผ่านทาง ช่องท้อง เช่น CBC BUN Creatinine Electrolyte ตรวจความพอเพียงของการล้างไตทางช่องท้องและชนิด ของเยื่อบุช่องท้อง การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ
....4) การบริการ CAPD แบบผู้ป่วยนอกหรือค่ายาพื้นฐานและยารักษาโรคอื่นที่จำเป็นและ เกี่ยวข้องกับการบริการ CAPD โดยตรง รวมถึงการรักษาภาวะแทรกซ้อนโดยตรงที่เกิดจากการบริการ CAPD ตามแนวทางเวชปฏิบัติที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย หรือตามที่ สปสช.กำหนด
....กรณีที่มีการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษายังหน่วยบริการหรือสถานบริการอื่นแบบผู้ป่วยนอก ให้ หน่วยบริการที่รับลงทะเบียนหรือหน่วยที่บันทึกติดตามผลการรักษา CAPD เป็นผู้ตามจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริการ CAPD ให้กับหน่วยบริการหรือสถานบริการที่รับการส่งต่อ
....กรณีที่มีการส่งต่อหรือรักษาแบบผู้ป่วยใน และค่าใช้จ่ายนอกเหนือจากการบริการ CAPD โดยตรง ให้หน่วยบริการหรือสถานบริการที่รับการส่งต่อเบิกจากบริการผู้ป่วยในทั่วไปกองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ตามหลักเกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

....2.1.3 การสนับสนุนค่าใช้จ่ายกรณีอื่น นอกจากค่าใช้จ่ายตามข้อ 2.1.2 แล้ว สปสช.ได้กำหนดหลัก เกณฑ์การจ่ายกรณีอื่นไว้ ดังนี้
....1) กรณีผู้ป่วยย้ายหน่วยบริการ สำนักงานจะจ่ายค่าใช้จ่ายในเดือนนั้นๆ ให้หน่วยบริการ แห่งใหม่ที่ให้การรักษา
....2) กรณีผู้ป่วยใหม่ที่รอวางสายที่มีภาวะยูรีเมีย และผู้ป่วยเก่าที่มีความจำเป็นต้องหยุดล้าง ไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (CAPD) เป็นการชั่วคราว หากมีความจำเป็นต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ชั่วคราว (Temporary HD) สปสช.จะจ่ายค่าตอบแทนในอัตรา 1,500 บาทต่อครั้ง จำนวนไม่เกิน 90 วัน ทั้งนี้ หากหน่วยบริการ CAPD ไม่สามารถให้บริการ HD ได้เอง และส่งผู้ป่วยไปรับบริการ HD ที่หน่วยฟอกเลือดอื่น ที่ไม่ได้เป็นหน่วยบริการ CAPD ในกรณีที่หน่วยบริการรับฟอกเลือดเป็นเอกชน หน่วยบริการ CAPD ที่ส่งไป
จะต้องรับผิดชอบค่าบริการในการฟอกเลือดให้กับสถานบริการนั้น โดยหน่วยบริการ CAPD ที่ส่งไปสามารถ เบิกค่าบริการจาก สปสช. ตามอัตราที่ สปสช.กำหนด สำหรับในกรณีหน่วยบริการที่รับฟอกเลือดเป็นหน่วย บริการ CAPD ให้หน่วยบริการที่รับฟอกเลือดทำการเบิกค่าใช้จ่ายในการฟอกเลือดจาก สปสช. โดยตรง โดย บันทึกข้อมูลบริการ Temporary HD ในโปรแกรม DMIS-CAPD
....กรณีมีความจำเป็นต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมชั่วคราว (Temporary HD) มากกว่า 90 วัน ให้หน่วยบริการทำเรื่องขอขยายระยะเวลาต่อคณะกรรมการเพื่อสนับสนุนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะ
สุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้เข้าถึงบริการทดแทนไต ระดับเขต หรือคณะทำงานที่คณะ กรรมการดังกล่าวมอบหมาย โดยขอขยายระยะเวลาได้ 1 ครั้ง เป็นระยะเวลาไม่เกิน 30 วัน
....3) กรณีที่ไม่สามารถกลับมารักษาโดย CAPD ได้ต้องเปลี่ยนเป็นการฟอกเลือดด้วยเครื่อง ไตเทียมแบบถาวร ต้องขออนุมัติจากคณะกรรมการเพื่อสนับสนุนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติให้เข้าถึงบริการทดแทนไต ระดับเขต หรือคณะทำงานที่คณะกรรมการดังกล่าวมอบ หมาย และเมื่อได้รับการอนุมัติแล้ว สปสช.จะจัดให้มีการลงทะเบียนและเบิกค่าใช้จ่ายตามประกาศสำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง แนวปฏิบัติในการให้บริการสาธารณสุขสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะ สุดท้ายด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis : HD) พ.ศ. 2560 (รายละเอียดตามหนังสือ กฎ ระเบียบ ข้อบังคับฯ)
....4) กรณีเจ็บป่วยอื่นๆ หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นนอกเหนือจาก CAPD หน่วยบริการจะได้ รับค่าใช้จ่ายเหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอก (สำหรับกรณีบริการแบบผู้ป่วยในใช้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในทั่วไป)และอื่นๆ ตามแนวทางเวชปฏิบัติการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของสำนักงาน

....2.1.4 การส่งข้อมูลเพื่อขอรับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการให้บริการ
....(1) การรับการสนับสนุนน้ำยา CAPD ยา Erythropoietin และ สาย Tenckhoff catheter
........1) หน่วยบริการบันทึกข้อมูล เบิกจ่ายน้ำยา CAPD ยา Erythropoietin และสาย Tenckhoff catheter และอุปกรณ์อื่นๆ เช่น Transfer set , out port clamp , minicap ผ่าน โปรแกรม DMIS_CAPD หรือโปรแกรมอื่นที่ สปสช. กำหนด
... ....2) สปสช. จะให้การสนับสนุนผ่านระบบการบริหารจัดการผลิตภัณฑ์ตามที่สำนักงานกำหนด
....(2) การขอรับค่าใช้จ่ายในการให้บริการ
........1) การขอรับค่าตอบแทนหน่วยบริการแบบเหมาจ่ายเพิ่มเติม (On top) ให้หน่วยบริการ บันทึกข้อมูลการบริการ และการนัดติดตามผู้ป่วยผ่านโปรแกรม DMIS_CAPD หรือโปรแกรมอื่นที่ สปสช. กำหนดทุกเดือน โดย สปสช.จะตรวจสอบข้อมูลจำนวนผู้ป่วยและการให้บริการและตอบแทนให้เป็นรายเดือน หรือตามที่ได้รับรายงานข้อมูลการให้บริการ
....(3) การกำหนดรอบข้อมูลและการออกรายงานการจ่ายชดค่าบริการ
....กำหนดวันในการส่งข้อมูลแจ้งหนี้ (ส่งเบิกหรือขอรับค่าใช้จ่าย) ให้ สปสช. คือ 30 วันภายหลังจากวันที่ให้บริการ
....1) ส่งช้ากว่าวันที่กำหนดไม่เกิน 30 วัน จ่ายชดเชยการบริการในอัตราร้อยละ 95 ของ อัตราที่ที่จ่ายให้ของข้อมูลที่มีการแจ้งหนี้ภายในวันที่กำหนด
....2) ส่งช้ากว่าวันที่กำหนดไม่เกิน 60 วัน จ่ายชดเชยการบริการในอัตราร้อยละ 90 ของ อัตราที่ที่จ่ายให้ของข้อมูลที่มีการแจ้งหนี้ภายในวันที่กำหนด
....3) ส่งช้ากว่าวันที่กำหนดไม่เกิน 330 วัน จ่ายชดเชยการบริการในอัตราร้อยละ 80 ของอัตราที่ที่จ่ายให้ของข้อมูลที่มีการแจ้งหนี้ภายในวันที่กำหนด
....กำหนดวันปิดรับข้อมูลการแจ้งหนี้ จะสิ้นสุดการแจ้งหนี้(ส่งเบิก(ส่งเบิกหรือขอรับค่าใช้ จ่าย) ภายใน 360 วันนับจากวันที่ให้บริการ เช่น ผู้ป่วยที่ให้บริการในเดือนตุลาคม 2560 จะปิดรับการแจ้งหนี้ ในวันที่ 30 ตุลาคม 2561
....ทั้งนี้ข้อมูลที่ส่งหลังจากที่กำหนด ถือว่าหน่วยบริการไม่ประสงค์จะขอรับค่าใช้จ่าย
....สปสช. จะตัดข้อมูลจากโปรแกรม DMIS_CAPD ทุกวันสิ้นเดือนของเดือน พิจาร ณาตรวจสอบและออกรายงานขออนุมัติการจ่า ยชดเชยในทุกวันสิ้นเดือนของเดือนถัดไป

 

 

   
CopyRight © National Health Security Office
webmaster : กัญจนา รัตนะ e-mail :: kanchana.r@nhso.go.th